Solicitud de afiliación al Fondo Takaful

Nombre y apellidos del solicitante:

Documento de identidad:

Género:

Fecha de nacimiento:

Correo electrónico:

Teléfono:

País:

Municipio o ciudad:

Dirección completa:

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Profesión:

Repatriación (incluye beneficiarios):

País de destino (en caso de repatriación):

Beneficiario nº 1:

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Fecha de nacimiento:

Parentesco:

Beneficiario nº 2:

Documento de identidad:

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Parentesco:

Beneficiario nº 3:

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Beneficiario nº 4:

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Beneficiario nº 5:

Documento de identidad:

Fecha de nacimiento:

Parentesco:

Beneficiario nº 6:

Documento de identidad:

Fecha de nacimiento:

Parentesco:

Forma de pago: domiciliación en cuenta bancaria (IBAN)

Documentos adjuntos (DNI, NIE o Pasaporte) del solicitante y los/as beneficiarios/as:

Los archivos deben tener un tamaño máximo de 2 MB. Formatos permitidos: GIF, JPG, JPEG, PNG, RTF, PDF, DOC, DOCX, RAR y ZIP.

Información sobre protección de datos (RGPD - Reglamento UE 679/2016):

Responsable: COOPHALAL, S.C.C.L. (C/Vilamarí 81, Local 1, CP 08015 Barcelona). Contacto: takaful@coophalal.eu.
Finalidad: Gestión de la relación como afiliado/a y envío de información sobre actividades y servicios.
Conservación: Mientras seas afiliado/a y, tras la baja, durante 5 años.
Legitimación: Consentimiento y ejecución de contrato.
Destinatarios: Autoridades competentes según normativa aplicable.
Derechos: Acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad en la dirección indicada.
Puedes retirar el consentimiento en cualquier momento.

Para más información, consulta nuestra Política de Privacidad.

Declaración Salud:

Indique si alguno de los solicitantes-asegurados padece o ha padecido hasta la fecha alguna de las siguientes enfermedades o patologías. Marque con una X en la casilla correspondiente. En caso afirmativo, detalle claramente la enfermedad, fecha de diagnóstico, tratamiento recibido y situación actual.

Enfermedad / Patología

Hepatitis A, B o C

Cáncer

Cirrosis u otras enfermedades hepáticas

Tumores (benignos o malignos)

Leucemias

SIDA / VIH

Linfomas

Infarto o Angina de pecho

Otras enfermedades o patologías no mencionadas

Ninguna de las anteriores

Si es otra, especifique cuál:

Detalle de enfermedades declaradas: En caso de haber marcado alguna casilla afirmativa (excepto “Ninguna de las anteriores”), indique a continuación los datos correspondientes:

Nombre del asegurado

Enfermedad o patología diagnosticada

Fecha de diagnóstico

Tratamiento o medicación actual

Situación actual (curado, en tratamiento, controlado, etc.)

Consentimiento y aceptación:

Acepto la Política de Privacidad y consiento el uso de mis datos con fines internos relacionados exclusivamente con CoopHalal.

Acepto que proporcionar información falsa, inexacta o incompleta puede impedir el acceso a los servicios solicitados y generar responsabilidades legales según la normativa vigente.

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